腺样体肥大的治疗_成都耳鼻喉医院

　　腺样体也叫咽扁桃体或增殖体，附着于鼻咽的顶壁和后壁交界处，两侧咽隐窝之间，相当于蝶骨体和枕骨底部，表面呈桔瓣样。因为其位于鼻咽部，所以也叫咽扁桃体。而常说扁桃体位于上颚处，也叫颚扁桃体。腺样体与扁桃体、舌根淋巴组织和咽后壁淋巴组织组成咽淋巴环，是呼吸道第一道防线。腺样体和扁桃体一样，出生后随着年龄的增长而逐渐长大，2-6岁时为增殖旺盛的时期，10岁以后逐渐萎缩。

　　腺样体肥大的治疗

　　1.药物治疗

　　文献表明，在对腺样体肥大患儿进行治疗的过程中采用糖皮质激素联合白三烯受体拮抗剂治疗可有效缓解临床症状，消除不良体征。

　　孟鲁司特是一种口服的半胱氨酰白三烯受体拮抗剂，作为哮喘和过敏性鼻炎的炎症成分的预防性治疗。睡眠障碍的儿童扁桃体组织中半朓氨酰白三烯受体表达增加，该药物作用原理是可降低患儿体内白三烯的释放量，这在一定程度上可以降低其对于肥大的腺样体黏膜的钠离子和氯离子通道的影响，对于组织功能异常的腺样体的临床恢复有着积极的意义。另外有学者在大鼠模型的研究中指出，孟鲁司特钠可有效地改善肺部功能障碍，缓解其呼吸道受阻的现象。在孟鲁司特治疗哮喘的对照性临床试验研究中，6个月～14岁儿童用药的安全性已经被评估。

　　Goldbart等认为肥大的腺样体组织内含有丰富的糖皮质激素受体及mRNA，鼻内激素与局部受体结合可以抑制淋巴细胞的活性，降低鼻腔及鼻咽部的炎症反应，改变腺样体表面的菌落状态，从而使得腺样体组织缩小。目前常用的气雾性皮质类固醇激素包括倍氯米松、氟尼缩松、丙酸氟替卡松以及糠酸莫米松等。

　　2、手术治疗

　　儿童腺样体肥大一经确诊应给予早期干预，以使症状能得到改善，使发育及营养状况尽快趋于正常，并有利于慢性鼻窦炎和分泌性中耳炎等常见并发症的治疗。由于腺样体对机体的免疫功能有一定作用，外科手术必须慎重。

　　手术指征：

　　腺样体到底肥大到什么程度可以选择手术，一直是临床争论的问题。有学者认为，A/N＞70%要考虑手术切除，但是这个不能当作决定性标准。因为肿大的程度不代表临床症状的程度，严重程度不只和肥大的程度有关。因此，腺样体大小无固定指标。彭德嘉等认为A/N>66.5％视为重度肥大，是临床外科切除腺样体的指征，但更重要的是结合临床症状。

　　另外，腺体大小及症状与年龄及与鼻咽部的比率有关。年龄小鼻咽腔窄，则症状明显。年龄大，鼻咽腔相对较宽，则症状相对较轻。

　　因此，腺样体肥大的手术指征目前没有统一的指南，2002年Laryngoscope杂志给出两个标准，一是反复的慢性鼻窦炎或者腺样体炎，二是中耳炎。

　　综合文献，目前推荐标准如下：

　　1.一般认为3岁以上行外科治疗较为妥当。

　　2.反复发作的扁桃体炎症，1年内感染发作不低于7次，或连续2年每年感染发作不低于5次，或连续3年每年感染发作不低于3次。

　　3.2020中国儿童OSA诊疗指南指出，因腺样体肥大扁桃体肥大导致的中重度阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)的患儿，强烈推荐手术治疗，即腺样体扁桃体切除是首选治疗方法。

　　4.患儿的腺样体肥大，伴随的中度鼻塞症状(张口呼吸、闭塞性鼻音或嗅觉障碍)，已持续至少1年，并且保守治疗(比如使用6周鼻用糖皮质激素治疗，或使用1月的抗生素)效果不佳。

　　5.由于腺体肥大影响鼻腔通气和分泌物引流，导致鼻炎、鼻窦炎、急性中耳炎（化脓性）或慢性渗出性中耳炎、哮喘等疾病反复发作。慢性鼻窦炎，反复发作，药物治疗不佳。

　　6.腺样体肥大症状明显，并且已经出现特殊面容的孩子，排除了口腔原因，建议进行手术，但是效果不能确定。

　　四、手术方法

　　腺样体切除术需在全身麻醉下进行。患儿取头仰卧位，患者取仰卧位，肩下垫枕，头稍过伸，用开口器撑开压住舌部并暴露咽腔，对同时伴有扁桃体Ⅱ、Ⅲ度肿大者常规行扁桃体切除术并彻底止血，用浸有肾上腺素和丁卡因的棉片收缩鼻腔黏膜后取出，以小号导尿管自双侧前鼻孔插人，经鼻咽从口腔拉出，另一端留于前鼻孔之外，用血管钳将导尿管轻提并固定，以达到上提软腭充分暴露鼻咽部的目的。

　　经口腔插入70°鼻内镜，在监视器上显示鼻咽部结构，了解腺样体增生程度及周围结构，确认鼻中隔后端、下鼻甲后端、咽鼓管圆枕和咽鼓管咽口等重要结构，术者一手持镜，一手持电动微型切割器经口咽部将400反向弯头切割头送入鼻咽腔，利用电动切割器将腺样体组织切除，术中应小心操作，避免损伤咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕、悬雍垂、鼻中隔及双下甲后端，切除后，经口送人纱球压迫鼻咽部创面止血。

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